Introducción a la endocrinología: eje hipotálamo-hipófisis

HORMONA

El término hormona es de origen griego y clásicamente se refiere a un mensajero químico que circula en los fluidos corporales y produce efectos específicos en las células distantes del punto de origen de la hormona.

Conceptualmente, las hormonas se pueden dividir en dos clases:

• Hormonas que actúan predominantemente a través de receptores nucleares para modular la transcripción en células objetivo (p. ej., hormonas esteroides, hormona tiroidea y vitamina D).

• Hormonas que típicamente actúan a través de receptores de membrana para ejercer efectos rápidos en las vías de transducción de señales (p.ej., hormonas peptídicas y de aminoácidos).

Las hormonas hipofisiarias se pueden clasificar en tres grupos diferentes en función de sus características estructurales:

• Las hormonas derivadas de POMC incluyen corticotropina (ACTH) y α-MSH. Éstas se derivan del POMC mediante proteólisis.

• La familia somatotrópica de hormonas incluye GH y PRL. En los humanos, la familia somatotrópica también incluye el lactógeno placentario.

• Las hormonas glucoproteicas TSH (también llamada tirotropina), LH(también llamada luteinizante o lutropina) y FSH (también llamada folículo estimulante o folitropina). En humanos, la familia de hormonas glucoproteicas también incluye hCG.

Hormona del crecimiento y prolactina
Efectos fisiológicos de GH (hormona del crecimiento)		Efectos fisiológicos de PRL (prolactina)
El efecto fisiológico más sorprendente de GH es la estimulación del crecimiento longitudinal de los huesos.  La GH también aumenta la densidad mineral ósea después de que las epífisis se hayan cerrado.  La GH también aumenta la masa muscular, aumenta la tasa de filtración glomerular y estimula la diferenciación de preadipocitos en adipocitos.  La GH tiene potentes acciones antiinsulina tanto en el hígado como en los tejidos periféricos (p. ej., adipocitos y músculos) que disminuyen la utilización de glucosa y aumentan la lipólisis, pero la mayoría de sus efectos anabólicos y promotores del crecimiento están mediados indirectamente por la inducción de IGF-1.		Los efectos de la PRL están limitados principalmente a la glándula mamaria, donde desempeña una función importante en la inducción de crecimiento y la diferenciación del epitelio ductal y lóbulo alveolar y es esencial para la lactancia.   La PRL afecta predominantemente la función endocrina cuando se produce en exceso.
Manifestaciones clínicas del exceso de GH
Si las epífisis no se usan, el exceso de GH causa un crecimiento longitudinal aumentado, lo que resulta en gigantismo. En adultos, el exceso de GH causa acromegalia: Los síntomas y signos de acromegalia (p. ej., artropatía, síndrome del túnel carpiano, visceromegalia generalizada, macroglosia, hipertensión, intolerancia a la glucosa, cefalea, letargo, diaforesis y apnea del sueño) progresan lentamente y el diagnóstico a menudo se retrasa. La hiperprolactinemia: es una anomalía endocrina relativamente común que puede ser el resultado de enfermedades hipotalámicas o hipofisiarias que interfieren con la modulación dopaminérgica; desde insuficiencia renal, hipotiroidismo primario asociado con niveles de TRH aumentados o desde el tratamiento con antagonistas del receptor DA.
Manifestaciones clínicas de la deficiencia de hormona del crecimiento.	Manifestaciones clínicas de la deficiencia de prolactina.
Los niños con deficiencia de GH presentan estatura baja, edad ósea retrasada y baja velocidad de crecimiento ajustada por edad.  La deficiencia de GH en adultos se asocia con una disminución de la masa muscular y la capacidad de ejercicio, disminución de la densidad ósea, deterioro de la función psicosocial y aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares	La única manifestación clínica de la deficiencia de PRL es la insuficiencia de la lactancia posparto, la PRL no se administra como parte de la terapia de reemplazo endocrino.

Tratamiento de la deficiencia de la hormona del crecimiento	Tratamiento del exceso de la prolactina
Somatropina En niños con deficiencia de GH, la somatropina generalmente se administra en una dosis de 25-50 µg/kg/d por vía subcutánea en la noche; se emplean dosis diarias más altas (p. ej., 50-67 µg/kg) para pacientes con síndrome de Noonan o síndrome de Turner, que tienen resistencia parcial a la GH. Para los adultos, una dosis inicial típica es de 150-300 µg/d (estas dosis pueden variar según la marca del producto), con dosis más altas usadas en pacientes más jóvenes que están en transición de la terapia pediátrica.	Bromocriptina La bromocriptina se puede administrar por vía vaginal (2.5 mg una vez al día), con menos efectos secundarios gastrointestinales.  Cabergolina. La terapia se inicia a una dosis de 0.25 mg dos veces a la semana o 0.5 mg una vez a la semana. La dosis puede aumentarse a 1.5-2 mg dos o tres veces por semana, según lo tolere; la dosis debe aumentarse sólo una vez cada 4 semanas. Las dosis de 2 mg/semana o menos normalizan los niveles de PRL en 80% de los pacientes.  La quinagolida se administra una vez al día a dosis de 0.1-0.5 mg/d. No está aprobada para su uso en Estados Unidos, pero se ha utilizado en Estados Unidos y Canadá.
Efectos adversos de somatropina	Efectos adversos
En los niños, la terapia de GH se asocia con muy pocos efectos secundarios. En raras ocasiones, los pacientes desarrollan hipertensión intracraneal, con papiledema, cambios visuales, dolor de cabeza, náuseas o vómitos.  Los efectos secundarios asociados con el inicio del tratamiento con GH en adultos (edema periférico, síndrome del túnel carpiano, artralgias y mialgias) ocurren con mayor frecuencia en pacientes mayores u obesos y generalmente responden a una disminución en la dosis.	Bromocriptina: Los efectos secundarios frecuentes incluyen náuseas y vómitos, dolor de cabeza e hipotensión postural, particularmente en el uso inicial. Con menos frecuencia, se observan congestión nasal, vasoespasmo digital y efectos del CNS, como psicosis, alucinaciones, pesadillas o insomnio. En comparación con la bromocriptina, la cabergolina tiene una tendencia mucho menor a inducir náuseas, aunque aún puede causar hipotensión y mareos.

Farmacoterapia de los trastornos de GH y PRL

La modalidad de tratamiento inicial en gigantismo/acromegalia es la eliminación selectiva del adenoma mediante cirugía transesfenoidal. La radiación y los medicamentos que inhiben la secreción o acción de GH se administran si la cirugía no da como resultado la curación.

El objetivo del tratamiento es disminuir los niveles de GH a menos de 2.5 ng/mL después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa y para llevar los niveles de IGF-1 dentro del rango normal para la edad y el sexo.

      

Octreótido	Lanreótido.	Pasireótido.
El Octreótido (100 µg) administrado por vía subcutánea tres veces al día es 100% bioactivo; los efectos máximos se observan en 30 min, la t1/2 es de aproximadamente 90 min y la duración de la acción es de aproximadamente 12 h.	se administra por inyección subcutánea profunda cada 4 semanas. Su eficacia parece comparable a la de la formulación de Octreótido de acción prolongada. Se suministra en jeringas precargadas que contienen 60, 90 o 120 mg.	El Pasireótido es un análogo de ciclohexapéptido SST de acción prolongada que está aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Cushing (producción excesiva de cortisol provocada por aumentos en la liberación de ACTH debido a un adenoma hipofisiario; en pacientes que no son elegibles para cirugía hipofisiaria o en quienes ha fallado.
Efectos adversos.
Los efectos secundarios gastrointestinales, que incluyen diarrea, náuseas y dolor abdominal, ocurren en hasta 50% de los pacientes que reciben los tres análogos de SST; la incidencia y la gravedad de estos efectos secundarios son similares para los tres análogos.
Antagonistas de la hormona del crecimiento
Nombre	Dosis de administración		Utilidad
Pegvisomant	se administra por vía subcutánea como una dosis de carga de 40 mg, seguida de una administración de 10 mg/d. En función de los niveles séricos de IGF-1, la dosis se valora a intervalos de 4 a 6 semanas hasta un máximo de 30 mg/d.		El pegvisomant es un antagonista de GHR aprobado para el tratamiento de la acromegalia.

   

   

Análogos de antagonistas de GnRH Ganirelix y cetrorelix.

El acetato de ganirelix y el acetato de cetrorelix están aprobados por la FDA para suprimir el aumento de LH y así prevenir la ovulación prematura en los protocolos de estimulación ovárica como parte de la tecnología de reproducción asistida.

USOS TERAPEUTICOS

Hormonas reguladas por la neurohipófisis: oxitocina y vasopresina

Las hormonas neurohipofisiarias oxitocina y arginina vasopresina (también llamada hormona antidiurética o ADH) son nonapéptidos cíclicos que difieren en sólo dos aminoácidos.

Sitios de acción de la oxitocina	Uso clínico de la oxitocina	Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto
Útero Durante el tercer trimestre del embarazo, la actividad motora espontánea aumenta progresivamente hasta el aumento brusco que constituye la iniciación del parto. La oxitocina estimula la frecuencia y la fuerza de las contracciones uterinas.   Senos La oxitocina juega un papel fisiológico importante en la eyección de la leche. La estimulación de la mama mediante succión o manipulación mecánica induce la secreción de oxitocina, causando la contracción del mioepitelio que rodea los canales alveolares en la glándula mamaria.   Cerebro Los estudios en roedores han implicado a la oxitocina como un importante regulador de confianza del CNS y de los sistemas autónomos vinculados a la ansiedad y el miedo, pero su importancia en los seres humanos en este sentido aún no se ha establecido.	La oxitocina se usa terapéuticamente sólo para inducir o aumentar el trabajo de parto y para tratar o prevenir la hemorragia posparto. Aunque se ha usado ampliamente, la oxitocina se ha agregado recientemente a una lista de medicamentos “con un mayor riesgo de daño”.	La oxitocina (10 unidades IM) se administra inmediatamente después del parto para ayudar a mantener las contracciones y el tono uterinos. Alternativamente, la oxitocina (20 unidades) se diluye en 1 L de solución intravenosa (que produce una concentración de 20 mU/mL) y se infunde a una velocidad de 10 mU/min hasta que el útero se contrae. La velocidad de infusión se reduce a 1-2 mU/min hasta que la madre esté lista para la transferencia a la unidad de posparto.