Agentes Antimicoticos

Agentes disponibles

Ketoconazol. 

El ketoconazol, administrado por vía oral, ha sido reemplazado por el itraconazol, excepto cuando el menor costo del ketoconazol supera la ventaja del itraconazol. El ketoconazol está disponible para uso tópico, como se describe más adelante en este capítulo.

Itraconazol. El itraconazol es un triazol que carece de la supresión de corticosteroides asociado con ketoconazol mientras conserva la mayoría de las propiedades farmacológicas del ketoconazol y extiende el espectro antimicótico

ADME.

El itraconazol está disponible como una tableta, una cápsula y una solución en hidroxipropil β-ciclodextrina para uso oral. La forma de cápsula del fármaco se absorbe mejor en estado de alimentación, pero la solución oral se absorbe mejor en ayunas, proporcionando concentraciones plasmáticas máximas de más del 150% de las obtenidas con la cápsula.

Usos terapéuticos.

El itraconazol es el fármaco de elección para pacientes con infecciones indolentes no meníngeas por B. dermatitidis, H. capsulatum, P. brasiliensis y Coccidioides immitis. El fármaco también es útil en el tratamiento de la aspergilosis invasora indolente fuera del CNS, en particular después de que la infección se ha estabilizado con anfotericina B.

Dosificación.

En el tratamiento de micosis profundas, se administra una dosis de carga de 200 mg de itraconazol, tres veces al día durante los primeros 3 días. Después de las dosis de carga, se administran dos cápsulas de 100 mg dos veces al día con alimento.

Efectos adversos.

La hepatotoxicidad grave ha llevado, en casos raros, a la insuficiencia hepática y la muerte. Si se presentan síntomas de hepatotoxicidad, se debe suspender el medicamento y evaluar la función hepática.

La diarrea, los calambres abdominales, la anorexia y las náuseas son más comunes que con las cápsulas.

Fluconazol. 

El fluconazol es un bistriazol fluorado.

ADME.

El fluconazol se absorbe casi por completo del tracto GI. Las concentraciones plasmáticas son en esencia las mismas ya sea que el medicamento se administre por vía oral o intravenosa, y su biodisponibilidad no se ve alterada por los alimentos o la acidez gástrica.

Usos terapéuticos.

• Candidiasis.

El fluconazol, 100-200 mg al día durante 7-14 días, es eficaz en la candidiasis orofaríngea. Una sola dosis de 150 mg es efectiva en la candidiasis vaginal no complicada. Una dosis de carga de 800 mg seguida de 400 mg diarios es útil en el tratamiento de la candidemia de pacientes no inmunosuprimidos.

Criptococosis.

El fluconazol, 400 mg al día, se usa durante las primeras 8 semanas de la fase de consolidación del tratamiento de la meningitis criptococócica en pacientes con sida.

Otras micosis.

El fluconazol es el fármaco de elección para el tratamiento de la meningitis coccidioidal debido a la buena penetración en el CSF y mucha menos morbilidad que con la anfotericina B intratecal.

Interacciones medicamentosas.

El fluconazol es un inhibidor de CYP3A4 y CYP2C9. Las interacciones farmacológicas de fluconazol

Voriconazol. 

El voriconazol es un triazol con una estructura similar a la del fluconazol, pero con una mayor actividad in vitro, un espectro expandido y una escasa solubilidad acuosa.

 ADME.

El voriconazol está disponible como tabletas de 50 o 200 mg o una suspensión de 40 mg/mL cuando está hidratado. Las tabletas contienen lactosa, pero no la suspensión.

Usos terapéuticos.

El voriconazol muestra una eficacia superior al C-AMB en el tratamiento de la aspergilosis invasiva utilizando la tasa de respuesta como el punto final primario; la supervivencia también es superior con voriconazo.

Dosificación.

El tratamiento usualmente se inicia con una infusión intravenosa de 6 mg/kg cada 12 h para dos dosis, seguida de 3-4 mg/kg cada 12 h, administrada no más rápido que 3 mg/kg/h. A medida que el paciente mejora, la administración oral se continúa con 200 mg cada 12 h. Los pacientes que no responden pueden recibir 300 mg cada 12 h.

Efectos adversos.

El voriconazol es teratogénico en animales y por lo general está contraindicado en el embarazo. Aunque en conjunto se tolera bien, se han notificado casos ocasionales de hepatotoxicidad y se debe controlar la función hepática.

Posaconazol. 

El posaconazol es un análogo estructural sintético de itraconazol con el mismo amplio espectro antimicótico, pero con una actividad hasta cuatro veces mayor in vitro contra levaduras y hongos filamentosos, incluidos algunos, pero no todos, de los agentes que causan mucormicosis.

ADME.

El posaconazol está disponible como una suspensión aromatizada que contiene 40 mg/mL.

Usos terapéuticos.

El posaconazol está aprobado para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea, aunque el fluconazol es el fármaco preferido debido a la seguridad y el costo.

Dosificación.

Para la profilaxis de infecciones invasivas por Aspergillus y Candida, la dosis intravenosa para adultos es de 300 mg, dos veces el primer día, y de 300 mg diarios a partir de entonces.

 Efectos adversos.

Los efectos adversos comunes incluyen náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y dolor de cabeza. Aunque se producen efectos adversos en al menos un tercio de los pacientes, la tasa de interrupción debido a los efectos adversos en los estudios a largo plazo ha sido sólo del 8%.

 Isavuconazol. 

El isavuconazol es un triazol que se administra como el profármaco de isavuconazonio.

ADME.

El isavuconazol está disponible en formulaciones intravenosas tanto orales como sin ciclodextrina. Es altamente biodisponible (98%) y más del 99% se une a proteínas del suero. La administración de isavuconazonio oral con alimentos reduce el AUC en alrededor de un 20%.

Usos terapéuticos.

El isavuconazol exhibe un amplio espectro de actividad contra la mayoría de las especies de levadura, incluyendo las especies de Candida, Cryptococcus gattii y C. neofor.

Dosificación.

El isavuconazol se dosifica como 372 mg de sulfato de isavuconazonio (equivalente a 200 mg de isavuconazol) cada 8 h para seis dosis seguido de 372 mg de sulfato de isavuconazonio por vía oral o intravenosa una vez al día, comenzando 12 a 24 h después de la última dosis de carga.

Efectos adversos.

El isavuconazol por lo general se tolera bien. Los trastornos GI, la pirexia, la hipocaliemia, el dolor de cabeza, el estreñimiento y la tos son los efectos adversos informados con mayor frecuencia.

Agentes antimicóticos tópicos

Los agentes tópicos son útiles para el tratamiento de muchas infecciones fúngicas superficiales, como las confinadas al estrato córneo, la mucosa escamosa o la córnea.

Imidazoles tópicos y triazoles:

Los imidazoles y triazoles son clases estrechamente relacionadas de fármacos que son agentes antimicóticos sintéticos que se usan tanto por vía tópica como sistémica.

Modos de administración

Aplicación cutánea. 

Las preparaciones para uso cutáneo descritas en el siguiente material son efectivas para la tiña corporal, la tiña del pie, la tiña crural, la tiña versicolor y la candidiasis cutánea.

Aplicación vaginal. 

Las cremas vaginales, los supositorios y las tabletas para la candidiasis vaginal se usan una vez al día durante 1-7 días, preferiblemente al acostarse para facilitar la retención.

Uso oral. 

El uso de la tableta oral de clotrimazol se considera una terapia tópica adecuada. La única indicación para esta pastilla de 10 mg es la candidiasis orofaríngea. La actividad antimicótica se debe por entero a la concentración local del fármaco; no hay efecto sistémico.

PRESENTACIONES FARMACOLOGICAS